Søknad HC-kort - Sandnes Parkering

SØKNAD OM PARKERINGSTILLATELSE FOR FORFLYTNINGSHEMMEDE

Postadresse: Sandnes Parkering, Pb. 583, 4305 Sandnes

SØKNAD OM PARKERINGSTILLATELSE FOR FORFLYTNINGSHEMMEDE

Jf. Samferdselsdepartementets forskrift 15. mars 1994 nr. 222 om parkering for forflytningshemmede, endret 31. mai 1996 og 17. november 1999.
UTSKRIFTSVERSJON: Foretrekker du du å skrive ut søknadsskjemaet, og deretter fylle det ut for hånd og sende det til oss pr. post ? Utskriftsversjon.
Legeerklæring: Du må i tillegg levere dette skjemaet utfylt av din lege.
Personalia
Navn*
Fornavn Etternavn
Fødselsdato*
DD dot MM dot YYYY
Telefon*
Adresse*
Adresselinje 1 Poststed Postnummer
Adresse arbeidssted
Adresselinje 1 Poststed Postnummer
E-post
Motorvognen
Eier du motorvogn?*
- Ja
- Nei
Kjører du motorvognen selv?*
- Ja
- Nei
Ev. når søkte De sist om tillatelse*
Hvorfor har De særlig behov for parkeringslettelse (ev. legg ved eget ark):*

Navn på butikk, legekontor osv. der De ikke kan bruke ordinære p-plasser. (eks. Trygdekontoret)	Adresse (eks. Vågsgata i Sandnes)	Årsak til at ordinær p-plass ikke kan benyttes (eks. for langt i fra, ofte fullt, )

Stedsangivelser eller situasjoner hvor du normalt parkerer må fylles ut, for å opplyse utsteder om kortets anvendelsesområde og omfang.
Type sted, som f.eks. bosted, arbeid, dagligvare, sykehus, fysioterapeut osv., adresse og frekvens kreves.
Klikk + for ny linje.

Er det behov for å bruke tillatelsen i annet EØS-land?*
- Ja
- Nei
Sted/dato*
MM slash DD slash YYYY
Søkers underskrift
Bruk muspeker, digital penn/stylus, finger.
NB! Søknaden vil bli returnert hvis nødvendige opplysninger ikke er gitt.
2 stk. foto må legges ved søknaden.
Utskriftsversjon: Foretrekker du du å skive ut skjemaet og deretter fylle det ut for hånd og sende det til oss pr. post? Utskriftsversjon.
Legeerklæring: Du må i tillegg levere dette skjemaet utfylt av din lege.
Phone
Dette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.

SØKNAD OM PARKERINGSTILLATELSE FOR FORFLYTNINGSHEMMEDE

SØKNAD OM PARKERINGSTILLATELSE FOR FORFLYTNINGSHEMMEDE

Personalia

Motorvognen

Widgets